Viêm mũi dị ứng

 Viêm mũi dị ứng là phản ứng viêm của niêm mạc mũi, do tiếp xúc với các dị nguyên trong môi trường: bụi nhà, phấn hoa, lông thú... Các triệu chứng điển hình: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi, nghẹt mũi... Bệnh xảy ra theo mùa hoặc quanh năm, tùy thuộc vào loại dị nguyên gây bệnh. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến quá trình phóng thích các chất trung gian từ tế bào mast và giải phóng histamin, dẫn đến các phản ứng viêm. Điều trị bao gồm tránh tiếp xúc với dị nguyên, sử dụng thuốc kháng histamin, corticosteroid tại chỗ, kháng leukotrien, ổn định tế bào mast… tùy vào mức độ bệnh.

1. Đại cương

Khái niệm

Là tình trạng viêm ở niêm mạc mũi có liên quan đến vai trò của kháng thể IgE khi tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp, với các triệu chứng: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi và sung huyết mũi.

Dịch tễ học

Phổ biến ở những người có cơ địa dị ứng atopy (atopy là phản ứng miễn dịch quá mức qua trung gian IgE; thường gặp ở các bệnh: viêm da cơ địa, hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc…). Bệnh ảnh hưởng đến 10 - 30% dân số thế giới.

Gặp ở tất cả mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên.

Gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Chia 2 nhóm tùy vào thời gian xuất hiện trong năm:

• Theo mùa: có dị nguyên là phấn hoa, cỏ...tăng cao điểm vào mùa xuân, thu.
• Quanh năm: dị nguyên là bụi nhà, nấm mốc, gián, lông súc vật, bụi vải may…

2. Tác nhân gây viêm mũi dị ứng

Các dị nguyên đường hô hấp từ bụi nhà, phấn từ hoa, cỏ và cây, nấm mốc, lông vũ, bụi công nghiệp (hình 1)... Liều lượng xâm nhập của dị nguyên hô hấp có ảnh hưởng đến mức độ viêm mũi dị ứng. Khói thuốc lá và không khí ô nhiễm là những yếu tố nguy cơ của bệnh.

Hình 1. Các dị nguyên gây viêm mũi dị ứng

3. Cơ chế bệnh sinh

Thuộc quá mẫn type I (phân loại Gell và Coombs), đặc trưng với sự tham gia của kháng thể IgE chống dị nguyên và vai trò của tế bào mast tại niêm mạc mũi (hình 2). Tiến trình bệnh gồm các giai đoạn: mẫn cảm, hiệu ứng sớm và hiệu ứng muộn (hình 3).

• Giai đoạn mẫn cảm: có sự mẫn cảm với dị nguyên đường hô hấp, hình thành kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên. 
• Giai đoạn hiệu ứng sớm: có sự gắn kết của IgE lên bề mặt tế bào mast dẫn đến sự phóng thích các hạt chứa hóa chất trung gian như histamin, prostaglandin và leukotrien. Các hóa chất trung gian làm xuất hiện các triệu chứng của viêm mũi dị ứng trong vòng vài phút sau phơi nhiễm với dị nguyên.
• Giai đoạn hiệu ứng muộn: có sự di chuyển nhiều hơn của các tế bào như eosinophil, basophil, neutrophil và lympho T vào niêm mạc mũi do tác dụng hóa hướng động của các hóa chất trung gian và cytokin gây ra. Giai đoạn này xuất hiện sau vài giờ (4 - 6 giờ) khi phơi nhiễm với dị nguyên, các triệu chứng tương tự như ở giai đoạn sớm. Thời gian đạt đỉnh của các triệu chứng từ 12 - 24 giờ sau phơi nhiễm dị nguyên. Sự tiếp xúc với các nguồn dị nguyên lâu dài sẽ tạo ra bệnh mạn tính. 

Tình trạng sưng phù nề của các cuống mũi và niêm mạc lâu ngày làm tắc nghẽn các hốc xoang và tại vòi, tạo điều kiện cho các nhiễm trùng thứ phát tiến triển và có thể biến chứng viêm xoang và viêm tai giữa. Sự phù nề niệm mạc mũi và dịch tiết còn làm tắc nghẽn lưu thông luồng không khí từ mũi vào phổi, khi kéo dài gây rối loạn giấc ngủ.

Hình 2. Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng

Hình 3. Giai đoạn hiệu ứng sớm và muộn trong viêm mũi dị ứng

4. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp: hắt hơi liên tục, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, khò khè, tắc nghẹt mũi, giảm đến mất khứu giác, chảy nước mắt, ngứa mắt, mệt mỏi (hình 4). 

Hình 4. Các triệu chứng thường gặp của viêm mũi dị ứng

Phân loại mức độ viêm mũi dị ứng theo ARIA 2019 (bảng 1).

Bảng 1. Phân loại viêm mũi theo ARIA 2019

5. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định 

• Khai thác tiền sử dị ứng:

• Khởi phát, mức độ nặng, triệu chứng phối hợp, dị nguyên nghi ngờ...
• Tiền sử gia đình, bản thân (atopy): hen phế quản, mày đay, dị ứng thuốc, thức ăn...
• Môi trường sống và làm việc để tìm hiểu dị nguyên có khả năng liên quan như nhiều bụi, ẩm, hay lạnh...

• Triệu chứng lâm sàng: hắt hơi liên tục, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, khò khè, tắc nghẹt mũi, giảm đến mất khứu giác, chảy nước mắt, ngứa mắt, mệt mỏi…
• Cận lâm sàng

• Soi dịch mũi: tìm bạch cầu ái toan tăng trong dịch mũi.
• Test chẩn đoán nguyên nhân:

• Test lẩy da với dị nguyên nghi ngờ.
• Test kích thích: tái hiện lại bệnh cảnh khi nghi ngờ các dị nguyên hô hấp liên quan. Nếu dương tính giúp xác định được nguyên nhân.
• Các xét nghiệm in vitro nhằm phát hiện kháng thể dị ứng: IgE đặc hiệu chủ yếu với dị nguyên hô hấp liên quan.

Chẩn đoán phân biệt

Bảng 2. Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt với viêm mũi dị ứng

6. Điều trị

Mục tiêu

• Cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Giảm nhanh triệu chứng, ngăn ngừa tái phát.

Nguyên tắc điều trị

• Phân loại đúng mức độ bệnh.
• Điều trị theo bậc.
• Tránh tiếp xúc với dị nguyên (quan trọng nhất).
• Kiểm tra có hen phế quản kèm theo hay không, đặc biệt khi người bệnh bị nặng và hoặc dai dẳng.
• Sử dụng dung dịch rửa mũi để loại bỏ dị nguyên hô hấp trong hốc mũi mỗi ngày.
• Thuốc kháng histamin không gây buồn ngủ được ưu tiên.
• Thuốc co mạch, corticoid uống chỉ dùng trong đợt cấp và dùng ngắn ngày.
• Corticoid xịt mũi chỉ dùng ở bậc hai, dùng hàng ngày và chỉ ngừng sau khi hết triệu chứng ít nhất 1 tháng.
• Kết hợp điều trị các bệnh đường hô hấp trên và dưới nếu có.
• Giáo dục người bệnh: đeo khẩu trang chống bụi, hướng dẫn cách tự rửa mũi tại nhà và tránh tiếp xúc dị nguyên.

Điều trị cụ thể

• Tránh tiếp xúc dị nguyên
• Dùng thuốc: xịt mũi ± đường uống (bảng 3).
• Kháng histamin H1: đường uống (fexofenadin, desloratadin, centirizin), đường xịt tại chỗ (azelastin) giúp giảm các triệu chứng do phóng thích histamin (ngứa mũi, hắt hơi, sung huyết, nghẹt mũi…).
• Thuốc thông mũi, co mạch: phenylephrin, pseudoephrin, oxymetazolin… nhỏ mũi, xịt mũi (không tự ý dùng quá 3 ngày).
• Corticoid xịt mũi (fluticason, mometason, budesonid), đường uống (prednison, methylprednisolon - chỉ dùng ngắn ngày, trong đợt cấp) giúp giảm viêm, giảm phù nề.
• Kháng leukotrien: montekulast giúp giảm các triệu chứng do phóng thích các leukotrien (nghẹt mũi, sung huyết mũi…).
• Thuốc ổn định tế bào mast: cromolyn giúp ngăn phóng thích histamin và leukotrien từ tế bào mast gây viêm mũi dị ứng.
• Kháng cholinergic: ipratropium (21 mcg/nhát) x 2 nhát/bên mũi, 2-3 lần/ngày, hít cải thiện được triệu chứng xổ mũi, ít tác dụng toàn thân.
• Giảm mẫn cảm đặc hiệu: hiệu quả tốt với dị ứng phấn hoa theo mùa, thời gian ít nhất 3 năm. Nguyên tắc cơ bản là bệnh nhân được điều trị với dị nguyên đặc hiệu gây ra viêm mũi dị ứng với liều lượng rất cao (gấp 100 lần) bằng đường tiêm dưới da hoặc nhỏ dưới lưỡi nhằm tạo ra sự dung nạp miễn dịch với dị nguyên. Các sản phẩm được nghiên cứu thử nghiệm gồm SLIT drops hay SLIT tablets dưới lưỡi và SCIT tiêm dưới da.

Bảng 3. Liều thông thường của một số thuốc trị viêm mũi dị ứng

Hình 5. Mô hình điều trị viêm mũi dị ứng theo bậc của ARIA - WHO

Theo dõi điều trị

• Đánh giá lại điều trị sau 2 - 4 tuần.
• Nếu không đáp ứng: điều chỉnh lại phác đồ, tăng bậc.
• Nếu đáp ứng: duy trì thuốc đang dùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, 2014.
2. Bộ Y Tế. Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, 2018.
3. Bousquet J, Schünemann H.J, Samolinski B et al (2012). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol,130(5), 1049-62.
4. Orban N.T, Saleh H, Durham S.R (2008). Allergic and NonAllergic Rhinitis. Middleton’s Allergy: Principle and practice, 7th edition, Mosby, 973-98.
5. Klimek, L., Bachert, C., Pfaar, O., Becker, S., Bieber, T., Brehler, R., ... & Bousquet, J. (2019). ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergo journal international, 28, 255-276.
6. DeShazo, R. D., Kemp, S. F., Corren, J., & Feldweg, A. M. (2018). Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Up to Date [updated 25 Jan 2018. 
7. Sur, D. K., & Plesa, M. L. (2015). Treatment of allergic rhinitis. American family physician, 92(11), 985-992. 
8. (N.d.). Msdmanuals.com. Retrieved August 28, 2024, from https://www.msdmanuals.com/vi-vn/professional/miễn-dịch-học-rối-loạn-dị-ứng/dị-ứng,-tự-miễn-và-các-rối-loạn-quá-mẫn-khác/viêm-mũi-dị-ứng#Những-điểm-chính_v6515933_vich%C3%ADnh_v6515933_vi 
9. (N.d.). Msdmanuals.com. Retrieved August 28, 2024, from https://www.msdmanuals.com/vi-vn/professional/multimedia/table/thuốc-ổn-định-tế-bào-mast-trong-mũi
10. Butler, J. (2022, January 17). What Is Allergic Rhinitis and why is it called hay fever? NasoNeb®. https://www.nasoneb.com/blogs/healthtalk/what-is-allergic-rhinitis-and-why-is-it-called-hay-fever
11. What is allergic rhinitis? (n.d.). Cimedicalcenter.com. Retrieved August 28, 2024, from https://cimedicalcenter.com/what-is-allergic-rhinitis-p281
12. Allergic rhinitis (hay fever). (n.d.). Cleveland Clinic. Retrieved August 28, 2024, from https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8622-allergic-rhinitis-hay-fever

       ThS. Kim Ngọc Sơn